人が増えると、現場に「小さな違和感」が増えます。
そして、その違和感は放っておくと育ちます。
事故は、こういう形で近づきます。
「危ないかも」と思った
↓
でも忙しい
↓
まあ大丈夫だった
↓
次も大丈夫だった
↓
そして、その日は突然来る
ここで差がつくのが、ヒヤリハットです。
ヒヤリハットは“事故の手前”ではなく“改善の材料”
ヒヤリハットというと、
「危なかった話」を集めるものに見えます。
でも本当は違います。
ヒヤリハットは、
現場の“詰まり”と“欠け”を見つける材料です。
・どこで迷ったか
・どこで焦ったか
・どこで無理をしたか
・どこで見落としたか
ここが見えれば、事故は減ります。
問題はここ：集まらない（そして、集めても使われない）
ヒヤリハットが回らない現場には、よくある落とし穴があります。
1) そもそも出ない
2) 出ても、そのまま
出ない理由は、こういうものです。
・怒られる気がする
・自分が悪いと言われそう
・忙しいのに、書くのが面倒
・出しても何も変わらない
出した瞬間に「誰がやった？」が始まる現場では、誰も書けません。
つまり、ヒヤリハットは、
「頑張って出すもの」ではなく、「自然に出る形を作るもの」です。
ゴールはこれ：毎週1つを確実に潰す（大げさにしない）
ヒヤリハットは、集めすぎると止まります。
そして「管理が増えた」になって嫌われます。
ゴールは、毎週1つを確実に潰す。
これで回ります。
最小の仕組み（これで回る）
1) 1行で出せる形にする
長文はいりません。
フォーマットは1行で十分です。
いつ／どこで／何がヒヤッとした（または困った）
例）
・朝の焙煎前、排気の音がいつもと違った
・袋詰め中、封止が甘くてやり直しが増えた
・段ボールの角で指を擦った（手袋を外していた）
「事故になってない話」ほど価値があります。
2) “責めない”を先に宣言する
これが無いと、出ません。
店主さんが最初に言う一言はこれ。
出してくれた人が偉い。責めない。直すのは仕組み。
これで空気が変わります。
3) 共有は短く終わらせる
共有が長いと、続きません。
週1回、5分。
・今週のヒヤリを1つ読む
・「原因」より「次どうする」を決める
・やることは1つに絞る（貼る／置く／言い方を揃える）
4) “潰した証拠”を残す（写真でOK）
記録は立派じゃなくていいです。
スマホの写真で回ります。
・貼ったラベルを撮る
・置き場の写真を撮る
・メモを撮る
「やった感」ではなく、
「やった証拠」があると回ります。
焙煎所なら、ヒヤリが出やすいのはここ
焙煎所のヒヤリは、工程の境目で出ます。
・焙煎前（排気・火・準備）
・冷却〜排気（熱・におい・チャフ）
・計量〜封止（反復・手元・焦り）
・梱包〜搬出（腰・落下・通路）
そして、焙煎所は「いつもと違う」が強い現場です。
音、におい、熱、煙。
違和感は、事故の手前で出やすい。
忙しい時ほど、これを守って（ヒヤリ編）
「ヒヤリは1行。毎週1つを潰す。」
明日やること（3つ）
- ヒヤリの出し方を1行にする（いつ／どこで／何が）
- 「責めない」を先に言う（出した人が偉い）
- 週1回、5分で1つ潰す（貼る／置く／言い方を揃える）
他業種の読み替え：焙煎＝熱源工程／封止＝反復工程／梱包＝出荷工程／ヒヤリ＝改善の材料
※本連載は、複数の現場の“あるある”を詰め込んで一般化し、分かりやすさのために再構成した架空の設定です。
