トラブルは、起きます。
ゼロにはできません。
怖いのは、トラブルそのものより、
その後に現場が止まることです。
- 反省会が長くなる
- 書類が増える
- ルールが増える
- 結局、続かない
- そして、次も同じ所でつまずく
第23話は、再発防止を「続く形」に整える話です。
やることを絞って、形骸化を防ぎます。
※重大事故や法令・顧客対応が絡む場合は、必要な手順（報告・調査・是正）を優先します。
本稿は、日常の小さなトラブルで再発防止を形骸化させないための「運用の型」を扱います。
まず考える：次はどこで止めるか
原因を掘り下げること自体は大切です。
ただ、最初に「なぜ？」を詰めすぎると、議論が人の話に寄りやすく、現場が黙ります。
だから最初に、迷ったら安全側に倒す“合図”を作ります。
「次に同じことが起きたら、どこで止めるか」
止め方が決まると、再発のブレーキが先に入ります。
原因の整理も進めます。ただ、深掘りは落ち着いて（週次レビュー等）行います。
再発防止は、要点を「1枚に集約」する
報告を増やすことが目的ではありません。
現場で使える形に、要点を1枚へ集約します。
書くのは、まず4つ。
1) 何が起きたか（事実を1行）
2) どこで止めるか（サイン／合言葉）
3) 何を変えるか（形で1つ）
4) いつ見直すか（来週の週次レビュー）
止め方を「条件」と「言葉」にする
事故は、焦りの日に起きます。
焦っている時ほど、止まれません。
だから、止める条件を作ります。
（例）
- ラベルが読みにくい → その場で手を止める／貼り直す
- 封が甘い気がする → 一度止めて、手順を確認する
- 排気の音がいつもと違う → 焙煎を止めて点検する
- 足元が滑る → そこで止めて拭く（続行しない）
大事なのは、止めるのが“正解”になることです。
変えるのは「形」を1つ
再発防止で一番多い失敗は、ルールを増やすことです。
第20話でも触れたポイントです。
ここも同様です。
変えるのは、形を1つ。
（例：考え方）
- 置き場を変える（迷いを減らす）
- 手順を1行にする（読み返せる）
- チェックを1つ減らす（守れる）
- 作業を分割する（焦らない）
- 台の高さを変える（腰を守る）
“人を変える”ではなく、“形を変える”。
見直しは、来週の週次レビューで区切る
トラブル対応の熱が高い日に、全部決めようとすると、負担が増えて続きにくくなります。
だから、ここで区切ります。
- 今日は「止める」と「形1つ」まで
- 見直しは、来週の週次レビューで
これで、次の週次レビューにつながります。
忙しい時ほど、これを思い出す（再発防止編）
「再発防止は、要点を1枚に集約する。」
明日やること（3つ）
1) 見る：起きたトラブルを“事実1行”で書く
（責めるためではなく、再発を防ぐために。誰が悪いか、は書かない）
2) 決める：「次はどこで止めるか」を1つ決める（合言葉にする）
3) 直す：「形を1つ」変える（置き場／手順1行／チェック／分割）
他業種の読み替え：焙煎＝熱源工程／トラブル＝不良・事故・クレーム／再発防止＝止め方と形の更新
※本連載は、複数の現場の“あるある”を詰め込んで一般化し、分かりやすさのために再構成した架空の設定です。
